Hoofdmenu

Klachtenformulier

Heb je als huisarts of patiënt een klacht? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Dit wordt aan de bevoegde persoon of instantie bezorgd en deze zal u verder op de hoogte houden.

Let op: gelieve geen persoonlijk identificeerbare gegevens van uw patiënt te vermelden!

Ik ben een *

Huisarts

Patiënt of vertegenwoordiger

1. Algemene informatie melder

Naam + voornaam: *

RIZIV: *

Email: *

Telefoon: *

2. Ik heb een klacht over

Ik heb een klacht over *

Ontslagmanagement

Klacht over wachtdienst

Andere

3. Algemene informatie incident

Datum van ontdekken: *

Dag

Maand

Jaar

Datum van plaatsvinden:

Dag

Maand

Jaar

Ziekenhuis waar de patiënt was opgenomen? *

Dienst waar de patiënt was opgenomen: *

Dienst waar de patiënt was opgenomen: Andere...

Over welk incident gaat het? *

Communicatie-incident

Medicatie-incident

Andere

4. Specifieke informatie communicatie-incident

Om welk communicatieprobleem gaat het? *

Om welk communicatieprobleem gaat het? Andere...

Toelichting:

Heeft de patiënt schade geleden? *

Ja

Neen

Onzeker

Toelichting:

4. Specifieke informatie medicatie-incident

Om welk medicatieprobleem gaat het? *

Om welk medicatieprobleem gaat het? Andere...

Toelichting:

Heeft de patiënt schade geleden? *

Ja

Neen

Onzeker

Toelichting:

4. Specifieke informatie over incident

Beschrijf hier uitgebreid wat er gebeurd is: *

Heeft de patiënt schade geleden? *

Ja

Neen

Onzeker

Toelichting:

3. Klacht over wachtdienst - type Klacht

klacht-wachtdienst-arts-stap-1 *

Agressie-incident tijdens de wachtdienst

Algemene werking wachtdienst

4. Algemene informatie agressie-incident

4. Algemene informatie over klacht werking wachtdienst

A. Waar vond het agressie-incident plaats? *

A. Waar vond het agressie-incident plaats? Andere...

B. Wanneer vond het incident plaats?

Datum: *

Dag

Maand

Jaar

Tijd *

Uur

:

Minuut

C. Wat was de aard van de agressie? (meerdere opties mogelijk) *

C. Wat was de aard van de agressie? (meerdere opties mogelijk) Andere...

D. Waren er derden aanwezig? *

Ja

Neen

E. Wie pleegde het geweld? *

Een patiënt

Een familielid/kennis van de patiënt

Andere...

E. Wie pleegde het geweld? Andere...

F. Wat is op de geweldpleger van toepassing? (meerdere opties mogelijk) *

Gekende geweldpleger

Niet-gekende geweldpleger

Geweldpleger was onder invloed

Geweldpleger heeft een crimineel verleden

Geweldpleger heeft een psychiatrisch verleden

Geweldpleger is een recidivist

5. Specifieke informatie agressie-incident

A. Beschrijving van het geweld *

B. Wat is de vermoedelijke reden of oorzaak van het geweld? (meerdere opties mogelijk) *

B. Wat is de vermoedelijke reden of oorzaak van het geweld? (meerdere opties mogelijk) Andere...

C. Wat zijn de gevolgen van het geweld? (meerdere opties mogelijk) *

Arbeidsongeschiktheid

Lichamelijke letsels

Materiaalschade

Aantasting/bedreiging van de persoonlijke integriteit

Andere...

C. Wat zijn de gevolgen van het geweld? (meerdere opties mogelijk) Andere...

Duurtijd van arbeidsongeschiktheid? *

D. Deed u elders aangifte? (meerdere opties mogelijk) *

D. Deed u elders aangifte? (meerdere opties mogelijk) Andere...

E. Op wie/wat heeft u beroep gedaan? (meerdere opties mogelijk) *

Medische hulp

Psychologische hulp

Geen

Andere...

E. Op wie/wat heeft u beroep gedaan? (meerdere opties mogelijk) Andere...

A. Ik heb een klacht over *

Een patiënt

Een collega-arts

Een andere medewerker (onthaal, chauffeur, …)

Organisatie (telefonie, procedure, ICT, logistiek, …)

B. Waar vond het incident plaats? *

B. Waar vond het incident plaats? Andere...

C. Wanneer vond het incident plaats?

Datum: *

Dag

Maand

Jaar

Tijd *

Uur

:

Minuut

Week of weekend? *

Week

Weekend

D. Waren er derden aanwezig? *

Ja

Neen

5. Specifieke informatie over klacht werking wachtdienst

A. Beschrijving van het incident/feit *

B. Wat zijn de gevolgen van het incident? (meerdere opties mogelijk) *

B. Wat zijn de gevolgen van het incident? (meerdere opties mogelijk) Andere...

Meer toelichting:

C. Heeft u op iemand beroep gedaan? (meerdere opties mogelijk) *

Medische hulp

Psychologische hulp

Geen

Andere...

C. Heeft u op iemand beroep gedaan? (meerdere opties mogelijk) Andere...

3. Meer informatie over algemene klacht

Meer informatie algemene klacht *

Geef in onderstaand tekstveld een duidelijke en volledige omschrijving van uw klacht.

2. Ik dien een klacht in in naam van

Mijzelf

Een familielid

Andere...

Ik dien een klacht in in naam van Andere...

3. Ik wil een klacht indienen over (Let op: dit formulier dient niet voor medisch advies of om afspraken te maken!)

Ik wil een klacht indien over *

De wachtdienst

Andere

4. Algemene informatie incident

A. Ik wil een klacht indien over... *

Een arts

Een onthaalmedewerker

De organisatie (telefonie,procedure,logistiek,...)

B. Waar vond het incident plaats? *

B. Waar vond het incident plaats? Andere...

C. Wanneer vond het incident plaats?

Datum: *

Dag

Maand

Jaar

Tijd *

Uur

:

Minuut

Week of weekend? *

Week

Weekend

D. Waren er derden aanwezig? *

Ja

Neen

5. Specifieke informatie incident

A. Beschrijving van het incident/feit *

Preciseer hier de omstandigheden en wat er precies is gebeurd

B. Wat zijn de gevolgen van het incident? (meerdere opties mogelijk) *

B. Wat zijn de gevolgen van het incident? (meerdere opties mogelijk) Andere...

Meer toelichting:

C. Heeft u op iemand beroep gedaan? (meerdere opties mogelijk) *

Medische hulp

Psychologische hulp

Geen

Andere...

C. Heeft u op iemand beroep gedaan? (meerdere opties mogelijk) Andere...

4. Meer informatie over algemene klacht

Meer informatie algemene klacht *

Geef in onderstaand tekstveld een duidelijke en volledige omschrijving van uw klacht.

Contactgegevens

Koning Willem I-kaai 7
9000 Gent
+32 (0)9 324.66.92
info@hvg.be

Dokter nodig in het weekend of op een feestdag? Bel 09 236.50.00

Huisartsenwachtpost niet bereikbaar na 19u of in het weekend?
Bel 02 712.69.18

It’s often taken to treat http://rxpropecia.com/male-pattern-hair-loss-and-propecia/ male pattern hair loss and similar problems. This drug is intended to be used only by men.

Instructions for Successful Nolvadex Course without Complications Following safety directions is halfway to a flawless and ultimately effective http://rxmedson.com/ Nolvadex course. Administer the drug in the exact dose, determined by your medical specialist, without any changes or modifications. Higher or lower doses, as well as prolonged therapy, can result in serious side effects and Nolvadex misuse reactions.